-
Klinisch redeneren: casus
Hoi! Het leek me leuk en interessant om samen klinisch te redeneren aan de hand van een casus. Als er dingen onduidelijk zijn of er zijn vragen over de casus, laat het me weten! 🙂
Het gaat om een 30-jarige man die is doorgestuurd door een ander ziekenhuis. (Deze casus speelt zich af in Oeganda) Dhr. hoest al 2 maanden en is eerder elders opgenomen waar pleuravocht gedraineerd is. De klachten zijn terug gekomen en dhr. presenteert zich nu met pijn op de borst, hoest bloederig sputum op en is angstig.
Vitale waarden: Pols 128bpm, RR116/73, Spo2 96%+4ltr O2 T36.2 VAS8
Ghr. heeft 80mg lasix en 5mg morfine IV gekregen.
Sputum staat op kweek voor Tuberculose.
Dhr. is voor een pleuravocht punctie geweest. Hier zaten rbc’s en pus cellen in, er zijn geen maligne cellen aangetroffen.LAB:
CRP 100 mg/l
CR 0.9 mg/dl
UR 44.77 mg/dl
HB 11.1 g/dl
HIV negatiefHoe zou jij deze casus in de 6 stappen van het klinisch redeneren uitwerken?
-
5 Antwoorden
-
Ik heb dit nog niet eerder zo uitgewerkt, dus een probeersel van mij. Vind het spannend om dit hier zo neer te zetten.
Ben benieuwd of het een beetje in de goede richting is. Ik ga nog starten met de HBOV waar ik dit meer uitgelegd/geleerd wordt.Stap 1 – Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld/ informatie verzamelen
Dhr is eerder opgenomen ivm aanhoudend hoesten, toen pleuravocht gedraineerd. Nu zijn de klachten terug gekomen, daarbij is dhr angstig, heeft pijn op de borst en bloederig sputumStap 2 – Klinische probleemstellingen
Dhr heeft pijn op de borst, is angstig en hoest bloederig sputum op.
Stap 3 – Aanvullend klinisch onderzoek
Vitale waarden:
Pols 128bpm Pols aan hoge kant
RR116/73 Acceptabel
Spo2 96%+4ltr O2 Met de 4 liter O2 acceptabel, zonder de O2 zal saturatie laag zijn.
T36.2 Goed
VAS8 Hoge Vas ScoreMet dhr in gesprek waar de angst vandaan komt. Is dhr angstig ivm mogelijke ziektes? Angst om te stikken?
Onderzoeken of pob afneemt wanneer angst minder wordt
POB: wanneer aanwezig, continue of bij inspanning? Komt de VAS door de POB of is er elders nog pijn in het lichaam?
Stap 4 – Klinisch beleid
Bloedwaarden beoordelen (vind ik zelf lastig. CRP te hoog, HB op randje te hoog maar ik zou zeggen goed, andere waardes ken ik niet zo goed)
LAB:
CRP 100 mg/l
CR 0.9 mg/dl
UR 44.77 mg/dl
HB 11.1 g/dl
HIV negatiefsputum kweek afwachten
gesprek aanvragen voor bespreken angst. Kunnen we angst onder controle krijgen.
Stap 5 – Klinisch verloop
afhankelijk van sputum kweek starten met ABdoorgaan met gesprekken om angst onder controle te krijgen/houden
Stap 6 – Evaluatie
Met dhr bespreken of behandeling voldoende geholpen heeft. Adviezen geven voor in toekomst omdat het een eerder voorgekomen probleem was. -
Wat leuk dat je hem uitgewerkt hebt!
Ik.heb dat uiteraard ook zelf gedaan. Ik ben er nog niet zo bedreven in, maar oefening baart kunst!
Stap 1&2
Kortademigheid- Dhr. Heeft een verminderde longcapaciteit waardoor er minder oppervlakte is voor gaswisseling. Dhr. Is respiratoir insufficiënt. Te zien aan het lage Spo2 gehalte en de zuurstofafhankelijkheid. Het lichaam reageert hierop door sneller adem te halen.
Tachycardie- Is een compensatie mechanisme om meer O2 te transporteren.
Pijn op de borst- de O2 vraag is groter dan het aanbod.
Angst- kan invloed hebben op de pols en ademhalingsfrequentie.
pijn- kan ook invloed hebben op de pols en ademhalingsfrequentie.
Stap 3
Aanvullend onderzoek:
-ECG om hartinfarct uit te sluiten.
-Lab- Troponine, om hartinfarct uit te sluiten, Covid 19 pcr test om corona uit te sluiten.
-PET CT op maligniteit buiten het pleuravocht om uit te sluiten.
Stap 4
Beleid:
– EWS a 30 minuten, uitputting ligt op de loer.
– diurese monitoren ivm de gegeven Lasix.
-angst wegnemen door gesprekken, maar misschien ook een familielid wat constant bij hem blijft.
– evt. Thoraxdrain om pleuravocht gecontroleerd af te laten lopen en daarmee het longoppervlak te vergroten.
-labuitslagen afwachten en daarna de behandeling opstarten.
Stap 5
Als we niks doen zal dhr snel uitgeput raken en in shock terecht komen.
Bij het draineren van het pleuravocht bestrijden we een symptoom, niet de oorzaak. Als de oorzaak niet behandeld wordt zal orgaanschade optreden door het gebrek aan O2.
Stap 6
Vind ik lastig te beantwoorden omdat ik zelf niet voor de PT gezorgd heb.
-
Wauw mooi uitgewerkt !
-
Dankjewel! Ik denk dat dit iets tè medisch is als verpleegkundige, maar dat is juist waar ik in wil groeien. Verder denken dan wat je ziet!
<p style=”text-align: right;”>Ik hoop dat iemand anders hem ook maakt dan hebben we nog meer vergelijkingsmateriaal!</p> -
Ik wil daar ook graag in groeien dus kom maar op met meer casussen. Heb hier nog geen les in gehad dus ik die zelf maar wat 😂
Log in to reply.
