Paracetamol

[Agnes]

Hoi @alagendijk , deze laat ik even staan, zodat Danielle je vraag kan beantwoorden. Zoals je weet zit ze nog in haar zwangerschapsverlof en kan een antwoord iets langer duren dan anders :).

Groetjes, Agnes
Team Juf Danielle

[Danielle]

Hoi Anita! Heel herkenbare situatie inderdaad! En dat vraagt inderdaad wel redelijk wat communicatie, en wat dat betreft educatie van de patient en luisteren naar de vragen en onzekerheden van de patient – en daar het gesprek natuurlijk op laten sturen. En het is natuurlijk ook altijd een mogelijkheid dat paracetamol echt niet afdoende is voor de pijnstilling (en dat ze echt extra pijnstilling nodig hebben, maar vaak komt dat bovenop de PCM in de praktijk). Dus het is een sterk staaltje communicatie, waarbij bij elke patient het gesprek ook net anders zal gaan 😉

Wat ik meestal deed was navragen hóe ze paracetamol gebruiken, en vanuit daar kijken hoe het gesprek loopt.
Vaak kwam daar namelijk 1 van deze uitkomsten uit (of allebei zelfs) :
1- Ze nemen maar 1 pilletje (500mg) tegelijk, ipv de volwassenendosering van 1000mg per keer-> Dit is een onderdosering / kinderdosering dus dat kan verklaren waarom het bij hun in het verleden niet heeft werkt
2- Ze nemen eenmalig een dosering in, ipv structureel 4x per dag -> Dan kan je geen spiegel opbouwen , dus dat kan ook verklaren waarom het niet werkt.

Als het 1 van de 2 (of  beiden) blijken te zijn, geeft dat bij veel mensen een opening om het op de juiste manier alsnog te proberen.
Even kort wat farmacokinetiek: Een spiegel opbouwen kost 5x de halfwaardetijd, dus dat is voor Paracetamol (T1/2=3uur) = 5x3uur = 15 uur. Dit houdt in dat als je 4dd1000mg gebruikt, dat je na 15 uur steady state hebt bereikt en dan pas echt goed kan beoordelen hoe de pijnstilling werkt. 
Meestal was mijn voorstel aan de patient dus om het 1 dag te proberen: 4x per dag 1000 mg paracetamol en dan de dag erna herevalueren. Merken ze verschil? Hoe gaat het nu met de pijn?

Als mensen wél volgens voorschrift (4dd1000mg) PCM hebben geprobeerd, maar het blijkt alsnog onvoldoende dan is dat reden om serieus na te denken over de volgende stap uit de pijnladder (en natuurlijk even stil te staan bij de reden van de pijn: Zijn daar nog oplossingen voor buiten pijnstilling om?), want blijkbaar is PCM inderdaad niet voldoende. Pijn is immers als iemand zegt dat hij/zij pijn heeft – niet hoe wij inschatten dat iemand pijn heeft 😉 Vaak komt het dan erop neer dat er bóvenop de PCM iets anders bijgestart wordt.

Mocht het echt een uitgebreide pijnvoorgeschiedenis zijn (chronische pijn) – dan ben je meestal het stadium van ‘alleen PCM’ voorbij hoor – maar dan kan het ook een mogelijkheid zijn om een pijnverpleegkundige / pijnpoli in te schakelen voor een gesprek.

Heb je hier wat aan? Hoe pak jij dit soort gesprekken aan? Er is natuurlijk niet 1 juiste manier haha.
Groetjes, Danielle

[Anita]

Hoi Daniëlle,

Dank voor je reactie. Ik herken wat je schrijft. Meestal leg ik inderdaad ook uit dat een spiegel beter werkt en dat paracetamol en andere pijnstilling goed samengaan. Niet iedereen overtuig je ermee, maar een spiegel is voor veel mensen nieuw en daarom soms overtuigend. Mijn ervaring is wel dat er vaak angst voor pijn of behoefte aan regie aan ten grondslag ligt en dat het teruggeven van regie en mee laten denken al wat kou uit de lucht haalt. Dan is communicatie de sleutel tegenover zwaardere medicatie.

Je schrijft 4x1000mg. Is de nieuwe standaard 3x1000mg of is het nog steeds 4x?

[Danielle]

Ja 4x1000mg is de maximale dosering voor PCM, die wordt in de praktijk veel aangehouden. Maar met 4dd (zeker met langduriger gebruik) is er inderdaad een relatief grotere kans op nier danwel leverschade. De 4dd1000mg is dus met name voor de acute pijn in -verder- gezonde volwassenen.

Er zijn hier een paar uitzonderingen, waaronder:
– Nierschade: Liever 3x per dag ipv 4x per dag (vanaf eGFR van <50 moet je hier rekening mee houden)
– Leverschade: Maximaal 2 gram per dag, of per lichaamsgewicht max. 60 mg/kg/dag. (vanaf Child-Pughscore < 9)
– Gebruik langer dan 1 maand: Liever 3x per dag 1000mg… of nog liever max 5 tabletten per dag (dus bijv een 2 – 2 – 1 schema)
– Kinderdoseringen: Bekijk het kinderformularium
– Artsenvoorkeur: Geeft liever 3x per dag dan 4x per dag 😉 Wat ook nog weleens wordt gedaan is starten met 4dd1000mg, en dan bijv na 1 week naar 3dd1000mg zolang het nog nodig is. Bijv als je je bezeerd hebt met sporten ofzo, dan is de pijn het heftigst in de eerste week, en daarna bouw je af tot de minimale dosering waarbij je wel nog effect merkt zeker als het acute moment van de pijn voorbij is: voor veel mensen is dat 3dd1000mg.